Síndrome de conmoción cerebral crónica

Conmoción cerebral - ¿Qué le ocurre al cerebro? PARTE 2

Conmoción cerebral - ¿Qué le ocurre al cerebro?  PARTE 2

Como comenzamos en la Parte 1 de este artículo, las investigaciones demuestran que los trastornos funcionales primarios causados por una conmoción cerebral producen un efecto dominó de trastornos funcionales en las partes externas (corticales) e internas (subcorticales) del cerebro. Incluidas las partes del cerebro implicadas en el procesamiento y la coordinación de múltiples impresiones sensoriales simultáneamente (integración multisensorial), que son responsables de sincronizar la activación de varios centros con diferentes propiedades en el cerebro simultáneamente para realizar tareas físicas y cognitivas (activación cross-modal), mientras que las zonas corticales y subcorticales que normalmente no se activan durante determinadas tareas se activan en las personas que han sufrido una conmoción cerebral y una lesión cerebral traumática leve. La investigación ha demostrado que una sincronización alterada entre la recepción cerebral de información sensorial y la producción de señales motoras da lugar a un deterioro de la neuroplasticidad y el aprendizaje. Esta es una de las razones por las que es difícil encontrar tratamientos eficaces que puedan reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de niños y adultos con síndrome de conmoción cerebral crónica, síndrome postconmoción cerebral.

Función y disfunción de las partes externas e internas del cerebro.  

Para comprender mejor lo que ocurre en el cerebro en una conmoción cerebral y lo que causa la amplia gama de síntomas asociados con la conmoción cerebral y el síndrome post-conmoción cerebral, necesitamos repasar las funciones de algunas de las áreas del cerebro y lo que les ocurre en un traumatismo craneal. No es tan importante memorizar o comprender todos los detalles de este repaso, pero necesitamos repasar estas áreas del cerebro y sus funciones para comprender mejor el "cuadro general" de lo que le ocurre al cerebro en una conmoción cerebral y por qué el síndrome postconmocional causa una carga sintomática tan amplia.   

Colículo superior

El colículo superior es una estructura importante del tronco encefálico para procesar y coordinar diferentes impresiones sensoriales simultáneamente (integración multisensorial), y es importante para proporcionar la activación sincronizada de varios centros diferentes con distintas propiedades en el cerebro simultáneamente para realizar acciones físicas y cognitivas (comunicación intermodal). En las personas con síndrome post-commotio, las investigaciones demuestran que hay una respuesta reducida en el colículo superior, lo que provoca trastornos en la forma en que el cerebro sincroniza e integra la información visual, la información de movimiento de músculos y articulaciones, la información de movimiento del órgano del equilibrio en el oído interno y la información auditiva, como el lenguaje y los sonidos de nuestro entorno. Esto interfiere en las funciones que afectan a las habilidades motoras, la orientación, la concentración y la atención.

El colículo superior también desempeña funciones importantes en el control de la mirada y el control motor fino de los movimientos oculares intencionados. Por tanto, el deterioro de la función del colículo superior también puede dificultar la orientación visual y hacer más difícil y agotador el trabajo de concentración que supone un esfuerzo para la mirada, como la lectura.    

Cuerpo calloso

El cuerpo calloso es el mayor conjunto de fibras nerviosas que conecta los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro y desempeña un papel fundamental en la comunicación entre ambos hemisferios. Estas fibras nerviosas actúan como puentes de comunicación, transmitiendo información entre los dos hemisferios, lo que permite el funcionamiento coordinado e integrado de los hemisferios cerebrales. Las investigaciones realizadas en 2019 mediante imágenes con tensor de difusión (DTI) muestran que las personas con síndrome de conmoción cerebral crónica, síndrome postconmoción cerebral, tienen alteradas las conexiones y la integridad del cuerpo calloso. Estas disfunciones contribuyen, entre otras cosas, a reducir el rendimiento cognitivo. Especialmente en la memoria de trabajo, la atención y la velocidad de procesamiento.

Corteza prefrontal       

El córtex prefrontal desempeña importantes funciones relacionadas con la capacidad cognitiva, la toma de decisiones y la memoria de trabajo. El córtex prefrontal también se comunica con partes del cerebro que controlan la motricidad y recoge diversas entradas sensoriales importantes para planificar, organizar, iniciar y coordinar movimientos complejos en los que intervienen múltiples partes del cuerpo y sistemas sensoriales. Incluye la corteza motora primaria, la corteza premotora, el área motora suplementaria, las áreas visuales primaria y secundaria, la corteza parietal posterior, la corteza somatosensorial y la corteza vestibular. Un buen funcionamiento del córtex prefrontal y una buena comunicación con las demás áreas del cerebro son esenciales, entre otras cosas, para una coordinación ojo-mano y ojo-pie fluida y sin esfuerzo, para adaptar los movimientos motores y las reacciones a los cambios del entorno y para poder realizar movimientos motores mientras se afrontan retos cognitivos.

En las personas con síndrome post-commotio, hay pruebas de una actividad reducida en el córtex prefrontal y una comunicación alterada con otras áreas del cerebro. Esto contribuye a las dificultades de concentración, el deterioro de la función cognitiva, la reducción de la capacidad de respuesta y la precisión en retos motores complejos como la coordinación ojo-mano y la multitarea en retos motores.

Corteza parietal superior     

El córtex parietal superior participa en importantes funciones de integración de la información sensorial (incluida la información de movimiento procedente de las articulaciones y los músculos, y del órgano del equilibrio en el oído interno), proporcionando una buena orientación espacial y de movimiento, y manteniendo una buena atención. Todas estas funciones son importantes para garantizar una capacidad motora y de movimiento buena y sin esfuerzo, así como capacidades cognitivas y ejecutivas.

Una buena comunicación entre el córtex parietal superior y, entre otros, el córtex motor primario, el córtex premotor y las áreas motoras suplementarias, los campos oculares frontales, el córtex somatosensorial primario y secundario, el córtex temporoparietal y el córtex vestibular es importante para realizar movimientos conscientes suaves y controlados con el cuerpo, la planificación y coordinación de acciones motoras complejas y secuenciales, el control motor fino de los movimientos oculares intencionados y la alineación de los movimientos oculares intencionados con los movimientos de otras partes del cuerpo, las funciones cognitivas superiores como la toma de decisiones y la comprensión de las intenciones y creencias de los demás, y la orientación en el movimiento y el espacio.   

  1. El córtex motor primario es el principal responsable de la ejecución de los movimientos motores conscientes.
  2. El córtex premotor y el área motora suplementaria participan en la planificación y coordinación de acciones motoras secuenciales más complejas.
  3. El campo ocular frontal interviene en el control de los movimientos oculares, que son fundamentales para la atención visual y la coordinación ojo-mano.
  4. El córtex prefrontal es importante para funciones cognitivas superiores como la toma de decisiones, la memoria de trabajo y el control de la atención.
  5. Los córtex somatosensoriales primario y secundario se encargan de procesar la información sobre el tacto, la presión, el dolor, la temperatura y la posición del cuerpo (propiocepción), todos ellos fundamentales para el control motor.
  6. La unión temporoparietal (TPJ) interviene en varios aspectos de la cognición, como la teoría de la mente (comprensión de las intenciones y creencias de los demás), la atención y el procesamiento espacial.

Varios estudios demuestran que la conmoción cerebral puede provocar alteraciones de la actividad y cambios en la conectividad del córtex parietal superior en pacientes con síndrome postconmocional. Estas alteraciones funcionales en el córtex parietal superior pueden contribuir, entre otras cosas, al deterioro del equilibrio y la coordinación, al deterioro del control motor fino sobre movimientos motores complejos con el cuerpo y otras partes del cuerpo, al deterioro del control motor fino y la coordinación de movimientos oculares intencionados que son importantes para la lectura y la orientación visual, a dificultades con retos cognitivos superiores y a dificultades con la orientación espacial.

Corteza temporal

El córtex temporal desempeña un papel clave en el procesamiento y la comprensión de la información visual y auditiva, pero su función en el procesamiento de las señales de movimiento procedentes del órgano del equilibrio en el oído interno y de las articulaciones y los músculos es menos directa y más compleja. La corteza temporal recibe:

  1. Información visual: Algunas partes del córtex temporal, en particular las zonas conocidas como la vía ventral o vía del "qué", intervienen en el reconocimiento de objetos y caras.
  2. Información auditiva: La circunvolución temporal contiene las cortezas auditivas primaria y secundaria, que procesan e interpretan los sonidos.
  3. Información vestibular (información sobre el movimiento procedente del órgano del equilibrio situado en el oído interno): Aunque el sistema vestibular envía principalmente información a zonas como el córtex parietal, el tálamo y el cerebelo, el córtex temporal puede implicarse en retos de movimiento más complejos y en la integración de esta información de movimiento. Especialmente en relación con la memoria y la orientación espacial.
  4. Información propioceptiva (información de movimiento procedente de articulaciones y músculos): La propiocepción, o percepción de la posición y el movimiento del cuerpo, es procesada principalmente por áreas como el córtex atosensorial y el cerebelo. De forma similar a la información vestibular, el córtex temporal puede estar implicado en retos de movimiento complejos y en la integración de esta información, especialmente en relación con la memoria y la orientación espacial.

Mientras que el córtex temporal procesa directamente la información visual y auditiva, esta zona también tiene importantes funciones relacionadas con el procesamiento, la coordinación y la interpretación de la información de movimiento procedente del órgano del equilibrio en el oído interno y la información de movimiento procedente de las articulaciones y los músculos en retos de movimiento complejos que también requieren cognición. Por ejemplo, cuando se camina por un terreno accidentado y hay que estar alerta visualmente y planificar los movimientos antes de ejecutarlos, y al mismo tiempo ser capaz de detener los movimientos iniciados en caso de terreno peligroso imprevisto. Y la coordinación ojo-mano y ojo-pie, que también pone a prueba la concentración y el control de los impulsos al mismo tiempo. Por ejemplo, atrapar una pelota con las manos o los pies, o escribir mientras uno se concentra para retener el contenido de una reunión o conferencia.    

El córtex temporal también desempeña un papel importante en nuestra memoria. Tanto en la memoria visual como en la auditiva.

  • Memoria visual: El córtex temporal, en particular las estructuras del lóbulo medio-temporal como el hipocampo y las áreas circundantes, son importantes para la formación e integración de la memoria visual. Cuando percibimos información visual, como objetos, caras o el entorno, ésta se somete a un procesamiento inicial en el córtex visual primario y después pasa a áreas de procesamiento y comprensión más complejos de las impresiones visuales, incluido el córtex temporal. Dentro del córtex temporal, hay regiones especializadas, como el córtex inferotemporal, que procesan y analizan estímulos visuales complejos. Estas áreas se encargan de reconocer y almacenar características visuales como la forma, el color, la textura y las relaciones espaciales. Por ejemplo, el córtex temporal ayuda a identificar caras, objetos y lugares familiares. Además, las conexiones entre el córtex temporal y el hipocampo son cruciales para sistematizar e integrar los recuerdos visuales. El hipocampo recibe información visual procesada del córtex temporal y la integra con otros detalles situacionales para formar recuerdos episódicos. Estos recuerdos son la recuperación de acontecimientos o experiencias específicos asociados a estímulos visuales.
  • Memoria auditiva: Al igual que la memoria visual, la corteza temporal interviene en el procesamiento de la memoria auditiva. El córtex auditivo primario, situado en el córtex temporal, recibe información sonora de los oídos y realiza un procesamiento inicial, como el análisis de la frecuencia y la intensidad. A medida que la información auditiva viaja por la vía auditiva, llega a las áreas auditivas superiores de la corteza temporal. Dentro del córtex temporal, hay regiones especializadas, como la circunvolución temporal superior, que intervienen en el procesamiento auditivo complejo y la formación de la memoria. Estas zonas ayudan a reconocer y almacenar características auditivas como el tono, el ritmo, el timbre y la comprensión del lenguaje. Por ejemplo, el córtex temporal ayuda a reconocer voces o melodías familiares. Además, las conexiones entre el córtex temporal y el hipocampo desempeñan un papel importante en la formación de recuerdos auditivos. El hipocampo integra la información auditiva procesada procedente del córtex temporal con otros detalles contextuales relevantes, como el significado emocional o los acontecimientos asociados, para formar recuerdos episódicos.

En resumen, el córtex temporal, junto con sus áreas especializadas y sus conexiones con el hipocampo, entre otras, es esencial para procesar, reconocer y almacenar la memoria visual y auditiva. Nos permite percibir, reconocer y recordar estímulos visuales complejos e información auditiva, lo que nos permite formar recuerdos detallados y significativos del mundo que nos rodea. Al mismo tiempo, el córtex temporal también desempeña funciones importantes en el procesamiento, la correlación y la interpretación de la información de movimiento procedente del órgano del equilibrio en el oído interno y la información de movimiento procedente de las articulaciones y los músculos en retos de movimiento complejos que también requieren cognición. Las investigaciones muestran alteraciones funcionales y una conectividad reducida en el córtex temporal en personas con síndrome de conmoción cerebral crónica. Este deterioro de la conectividad y la disfunción contribuye a una amplia gama de síntomas. Entre ellos se incluyen alteraciones de la concentración y la memoria, y alteraciones del equilibrio, la coordinación y la orientación en retos de movimiento más complejos que incluyen habilidades motoras y cognitivas.   

Corteza vestibular

El córtex vestibular está distribuido por varias zonas del cerebro, incluidos los córtex parietal y temporal, e interconectado con una amplia red que interviene en la atención espacial y el control sensoriomotor del movimiento ocular y corporal.

El córtex vestibular integra la información procedente del órgano del equilibrio, situado en el oído interno, con la de otros sistemas sensoriales (como la información visual y la relativa al movimiento de articulaciones y músculos) para crear una percepción coherente de la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio. Esto ayuda a coordinar los movimientos de los ojos y la cabeza y el control postural, y es importante para mantener el equilibrio y la estabilidad. Como ya se ha mencionado, el córtex vestibular también desempeña un papel clave en la atención visuoespacial y la conciencia de la posición del cuerpo en el espacio.

 Como ya se ha mencionado, el córtex vestibular también tiene conexiones y se comunica con otras partes del cerebro implicadas y no implicadas en el equilibrio y la orientación física. Entre ellas, el tálamo, el cerebelo, el córtex visual, el córtex somatosensorial, el hipocampo y el córtex prefrontal. Las conexiones entre la corteza vestibular y estas otras partes del cerebro desempeñan un papel crucial en una amplia gama de funciones. No sólo relacionadas con el equilibrio y la coordinación, la orientación espacial y la navegación. Sino también funciones relacionadas con la cognición y la memoria.

  1. El tálamo transmite la información vestibular al córtex y es crucial para la percepción consciente de los estímulos vestibulares y el órgano del equilibrio en el oído interno.
  2. El cerebelo ayuda a afinar las órdenes motoras y a mejorar la coordinación, especialmente las relacionadas con el equilibrio. Su conexión con el sistema vestibular es crucial para mantener el equilibrio, orientar y adaptar los movimientos.
  3. El córtex visual y el sistema vestibular trabajan juntos para ayudar a mantener el equilibrio y la orientación espacial. Por ejemplo, cuando se mueve la cabeza, los ojos se ajustan automáticamente para mantener la mirada estable en un punto, de modo que se experimenta estar en posición de vadeo, percibiendo el entorno tal y como es tanto si los objetos están en movimiento como si están inmóviles. Esto se debe en parte al reflejo vestíbulo-ocular (VOR) y al reflejo cérvico-ocular (COR), mecanismos por los que las señales de movimiento del órgano del equilibrio en el oído interno y la información de movimiento de las articulaciones y los músculos del cuello se comunican con el sistema visual.
  4. El córtex somatosensorial se comunica con el córtex vestibular para ayudar a integrar la información sobre el movimiento procedente de las articulaciones y los músculos, y los estímulos táctiles. Por ejemplo, al caminar, los músculos y las articulaciones envían información de movimiento sobre la posición de las piernas y los sensores táctiles de la piel perciben la superficie sobre la que se camina, lo que proporciona información adicional sobre las condiciones espaciales.
  5. El hipocampo es conocido por su papel en la memoria y la navegación espacial. La interacción con el sistema vestibular puede favorecer la creación de mapas cognitivos, que son representaciones mentales de la disposición de los entornos.
  6. Las conexiones del córtex prefrontal con el córtex vestibular influyen en el modo en que el cerebro utiliza la información vestibular para funciones superiores como la planificación y la toma de decisiones. El córtex prefrontal interviene en funciones cognitivas superiores como la toma de decisiones, la resolución de problemas, la planificación y el autocontrol, recibiendo información del córtex vestibular y otras áreas sensoriales para formarse una idea holística de la posición y el movimiento del cuerpo. A través de esta comunicación, el córtex prefrontal puede ayudar a planificar y adaptar acciones motoras basadas en el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo. Esta interacción entre el córtex prefrontal y el córtex vestibular es importante para mantener el equilibrio y controlar los movimientos corporales en distintas situaciones y entornos.

Es bien sabido que los pacientes con síndrome de conmoción cerebral crónica suelen sufrir mareos como consecuencia de una alteración del funcionamiento del sistema vestibular. Esto incluye daños en el órgano del equilibrio en el oído interno, conectividad alterada, integración alterada de las señales de equilibrio procedentes del órgano del equilibrio en el oído interno y comunicación alterada con otras áreas de conexión en el cerebro. Investigaciones recientes también sugieren que la disfunción del córtex vestibular y las alteraciones en su comunicación con otras áreas del cerebro contribuyen a aumentar los problemas con las funciones cognitivas y ejecutivas en personas con síndrome de conmoción cerebral crónica.    

Cerebelo

Tradicionalmente, el cerebelo se ha asociado principalmente a la coordinación de los movimientos motores, el equilibrio y el balance. Nuevas investigaciones han empezado a desvelar el amplio papel del cerebelo, ampliando sus funciones a la cognición y la emoción.

La principal función conocida del cerebelo es la coordinación de las actividades motoras, especialmente los movimientos intencionados del cuerpo, los brazos, las piernas y los ojos. Para ello, el cerebelo recibe información de los sistemas sensoriales y de las distintas partes del cerebro implicadas en el control motor, la integra y ajusta las órdenes motoras a los músculos. Esta coordinación precisa permite movimientos suaves y resueltos y garantiza el equilibrio y la postura.

El papel integral del cerebelo en el control motor queda demostrado cuando se producen daños en él. Esto da lugar a la ataxia, una enfermedad caracterizada por la pérdida de control total sobre los movimientos del cuerpo, lo que conduce a una marcha anormal, mala coordinación y movimientos inestables.

Las investigaciones recientes empiezan a profundizar en el conocimiento del papel del cerebelo, ampliado a diversas funciones no motoras, entre ellas la cognición. El cerebelo interviene en varios procesos cognitivos como la atención, el lenguaje, la memoria de trabajo y la percepción visual-espacial. Se cree que el cerebelo apoya estas funciones cognitivas manteniendo la sincronización y precisión de los procesos mentales, del mismo modo que lo hace con los movimientos y acciones motoras.

 Las investigaciones también relacionan el cerebelo con el procesamiento emocional. A través de sus conexiones con zonas denominadas amígdala, hipotálamo y corteza prefrontal. Todas ellas regiones clave en las emociones, el cerebelo parece contribuir a regular las respuestas afectivas.

Los daños en el cerebelo se han asociado a cambios en la personalidad y el estado de ánimo, como aplanamiento afectivo o comportamiento desinhibido e inapropiado. Esto pone de relieve el papel del cerebelo en la modulación de nuestras respuestas emocionales.

 Nuevas investigaciones demuestran que las personas con síndrome post-commotio tienen una actividad y una conectividad reducidas en el cerebelo, lo que puede contribuir no sólo a problemas motores y de coordinación. Sino también a problemas cognitivos y emocionales.

Resumen ejecutivo

La descripción y comprensión de estas áreas del cerebro ilustra cómo cada función individual de nuestro cerebro y sistema nervioso no trabaja de forma aislada, sino que se integra profunda y complejamente entre sí para crear una amplia gama de funciones motoras, cognitivas, ejecutivas y emocionales. Esto también explica por qué vemos un amplio efecto dominó de disfunciones secundarias resultantes de las disfunciones corticales (externas) y subcorticales (internas) primarias causadas por una conmoción cerebral y el síndrome postconmoción cerebral. Este nuevo conocimiento y comprensión de lo que ocurre en el cerebro también nos permite entender mejor por qué muchas personas con conmoción cerebral y síndrome postconmoción cerebral experimentan un espectro tan amplio y complejo de síntomas incapacitantes y una calidad de vida reducida.   

En el Brain Camp, por tanto, reconocemos la necesidad de un examen funcional amplio y exhaustivo del cerebro y el sistema nervioso para identificar qué partes del cerebro y del sistema nervioso necesitan rehabilitación. Esto incluye pruebas que ponen a prueba el equilibrio y la coordinación, la reactividad física y cognitiva, el control motor fino sobre los movimientos oculares intencionados y la conciencia cerebral del movimiento con el cuello, la espalda y los brazos y las piernas.

Hacemos hincapié en varias pruebas, pero algunas de las más importantes que realizamos son la video nistagmografía por ordenador, que mide el control motor fino de los movimientos oculares intencionados. La razón por la que hacemos tanto hincapié en estas pruebas es que las investigaciones demuestran que el deterioro del control motor fino y de la coordinación de los movimientos oculares intencionados puede ser una de las principales razones por las que los niños y adultos con síndrome post-commotio sufren fatiga y niebla cerebral, dificultades con la lectura y la concentración, dificultades para procesar y filtrar las impresiones visuales y menor tolerancia a la actividad física.  

Las pruebas informatizadas que ponen a prueba el control motor fino y los movimientos oculares deliberados, la videonistagmografía, pueden revelar trastornos funcionales en el cerebro. Esto incluye las partes del cerebro que intervienen en la coordinación y el procesamiento de las distintas entradas sensoriales, la coordinación, la concentración y las habilidades motoras.

Hay esperanza de mejora

Incluso si lleva varios años padeciendo síntomas debidos al síndrome post-commotio y no ha respondido a tratamientos anteriores, investigaciones recientes demuestran que hay esperanzas de reducir la intensidad de los síntomas y mejorar la calidad de vida con la ayuda de una rehabilitación neurológica personalizada. En Brain Camp, Kim Tore Johansen y su equipo, tenemos una larga y amplia experiencia con pacientes de todas las edades con síndrome post-commotio y haremos todo lo posible para ayudarle a conseguir una vida cotidiana mejor.     

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Kim Tore Johansen
27 de julio de 2023

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